北京市医疗保险事务管理中心关于进一步规范基本医疗保险医疗费用审核结算操作流程的通知

	内容分类： 财务会计法	实 效 性：现行有效
	文    号：京医保发[2006]53号	发文机关：
	发文日期：2006-07-27	生效日期：2006-07-27

各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

　　为了加强医疗保险基金的管理，规范审核结算工作，避免“超统筹基金、超大额互助资金”（以下简称“双超”）支付数据、重复支付数据的问题出现，各区、县医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）、定点医疗机构在进行手册换发、手工报销、费用结算时必须做好以下几方面工作，确保医疗保险基金合理支出。

　　一、定点医疗机构
　　（一）定点医疗机构在接收医疗保险住院病人时，应认真核实《北京市医疗保险手册》（以下简称《手册》）中参保人员基本信息，确认是否为住院患者本人及可就诊定点医疗机构；
　　（二）定点医疗机构必须根据《手册》记录，做好参保人员各项基本信息登记，并逐笔核实参保人员历史信息。如存在记录内容模糊不清，必须及时与区、县医保经办机构及相关定点医疗机构核实并确认；
　　（三）对于进行过入院登记但未发生费用的信息定点医疗机构必须及时注销，以免影响其它定点医疗机构及经办机构“在院信息”判断；
　　（四）定点医疗机构在结算参保人员住院费用前必须在网络中进行“申请结算”（住院）工作，并认真核对《手册》记录历史信息与网络下载数据的一致性，如存在差异或反馈参保人员在其他定点医疗机构有尚未结算的“在院信息”，必须及时与区、县医保经办机构及相关定点医疗机构核实确认，并将网络下载数据留存备查，不得删除；
　　（五）医疗费用结算后，定点医疗机构必须将结算内容按顺序登记在《手册》相关位置（中间不可有空白行、空白页），抄写内容要清晰可辨；
　　（六）参保人员在院期间及未完成住院费用结算前定点医疗机构必须留存住院患者《手册》；
　　（七）患者出院后20个工作日内，定点医疗机构必须将医疗费用结算信息上传并将纸介材料报送医保经办机构。
　　对于违反上述规定，错录、漏录历史交易信息导致的本次费用结算错误或漏登《手册》且未上传结算信息，造成参保人员以后费用结算错误，由该定点医疗机构承担责任；漏登、错登《手册》及记录不清晰，造成参保人员以后费用结算错误，该定点医疗机构必须进行问题分析、制定整改措施，并将文字材料上报市、区医保经办机构。

　　二、医保经办机构
　　（一）医保经办机构在办理住院（含门诊特殊病）费用手工结算时，必须仔细核对参保人员《手册》登记历史信息与网络信息的一致性。如存在差异，应认真分析，及时查找原因；
　　（二）医保经办机构审核结算后，必须将结算内容按顺序登记在《手册》相关位置（中间不可有空白行、空白页），抄写内容要清晰可辨；
　　（三）医保经办机构在为参保人员换发手册时，必须查询该参保人员有无在院信息，核对原《手册》登记历史信息与网络信息的一致性，如存在差异，应及时查找原因，予以解决，并根据实际情况准确整理、填写费用信息；
　　（四）医保经办机构在进行医疗费用审核时，系统会自动对审核数据进行校验，如此笔费用出现“双超”，系统会给出提示，并拒绝进行结算操作。区、县医保经办机构要对“双超”数据进行调查，并指定专人负责此项工作，按下列流程规范操作：
　　1、认真核对系统数据、参保人员医疗保险手册记录等有关资料，15个工作日内完成查找超封顶原因。
　　2、对于超封顶事实清楚、原因明确的数据，区、县医保经办机构登记《双超数据处理表》（见附件1），直接进行超支部分费用全额追回、全额拒付等处理。
　　3、由于参保人员个人或区、县医保经办机构工作原因造成的参保人员出现超封顶数据，区、县医保经办机构必须向参保人员进行费用追回。
　　4、对于超封顶事实不清、原因无法查明的数据，区、县医保经办机构填写《双超数据核查情况申报表》（见附件2），同时通过网络上报北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。
　　5、市医保中心接到区、县医保经办机构《双超数据核查情况申报表》后，认真核查相关情况，并将处理意见及时返回区、县医保经办机构。
　　6、区、县医保经办机构接到市医保中心处理意见后，应及时对相关数据进行费用追回等操作。

　　三、市医保中心在网络审核时发现“双超”数据，要填写《双超数据调查表》（见附件3）通知相关区、县医保经办机构。区、县医保经办机构接到《双超数据调查表》后，按上述流程进行调查，并提出处理意见，将结果返回市医保中心。市医保中心对处理意见进行审批后，根据管理权限，由市或区、县医保经办机构对数据进行处理。

　　四、医保经办机构在进行医疗费用审核时，对疑似重复交易数据，必须指定专人负责调查，并对不合理费用进行追回或拒付，市医保中心按季度对各区、县重复支付数据进行清查。

　　五、参保人员急诊留观收入院，留观期间跨年度或住院跨年度，七日留观的费用累加在第二年，区、县医保经办机构必须按对应住院的出院日期抄录手册，以免引起基金累计错误。

北京市医疗保险事务管理中心
2006年7月27日