天津市人民政府批转市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市信息化办拟定的天津市城镇职工门（急）诊大额医疗费联网结算办法的通知

	内容分类： 财务会计法	实 效 性：现行有效
	文    号：津政发[2006]72号	发文机关：
	发文日期：2006-08-07	生效日期：2006-08-07

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：
　　市人民政府同意市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市信息化办拟定的《天津市城镇职工门（急）诊大额医疗费联网结算办法》，现转发给你们，望遵照执行。

天津市政府
二○○六年八月七日

天津市城镇职工门（急）诊大额医疗费联网结算办法

　　天津市城镇职工基本医疗保险制度自2001年11月运行以来，市劳动和社会保障局、市社会保险基金管理中心、市卫生局等部门积极改进和完善参保患者门（急）诊医疗费报销管理办法，自2003年以来陆续实现了市社会保险基金管理中心与220家定点医疗机构住院联网，实现了住院费用网上申报结算，并且具备了门诊医疗费联网申报结算的条件。为进一步改进和完善医疗保险结算制度，现就实施门诊医疗费联网结算工作制定本办法。
　　一、门诊联网结算工作步骤和主要任务
　　从2006年下半年开始，分两步实现门诊联网结算。
　　第一步，在环湖医院、254医院、长征医院、人民医院、武警医院、南开医院和南营门医院等七家定点医院，试运行门诊医疗费联网结算。试运行阶段的主要任务是：按照业务需求，对医院端和社保端整个业务流程的合理性进行测试，重点是就诊、申报、审核、结算和诚信管理业务，各业务环节的记账、对账、报表生成以及各项数据的准确性，各项数据的传输速度和相关数据的回读等。通过测试，完善系统软件、硬件和管理制度，对网络医院端和社保端进行全面系统维护，及时解决试运行阶段发现的问题，为第二步工作做好准备。
　　第二步，逐步扩大门诊联网结算范围。在总结试运行阶段工作和完善试运行方案的前提下，按照验收合格一家启动一家的原则，启动其他定点医院的门诊联网结算工作。主要任务是：组建以技术支撑和业务指导为主体的联网验收小组，逐户进行启动前医院端的软、硬件建设和运行状况以及医保专用服务窗口开设和人员配备等情况的检查验收，推行门诊联网结算办法，建立健全管理和服务制度。

　　二、联网后的门诊结算方式
　　门诊联网后，参保患者在定点医院就医，只需在定点医院的医疗保险结算窗口交付个人自负的费用，其余应由医疗保险报销的费用，由定点医院与市社会保险基金管理中心直接结算。
　　参保患者在定点医院就医，与就医医院办理医疗保险费用结算，在就医医院的医疗保险结算窗口支付个人应负担的费用。具体程序是：参保患者持医保卡刷卡挂号，计算机通过网络从社保端信息库调取个人信息进行身份识别，并确定享受医疗保险待遇资格情况（包括姓名、性别、身份证号码、参保人员类别、个人台账支付信息和缴费信息）；参保患者持挂号票到指定诊室就诊，接诊医生依据挂号票序号通过医生工作站（指院内联网）开具处方，处方信息从网上传递至收费处；病人持挂号票到收费处刷卡交费，计算机自动计算出医疗费用明细单及个人自付部分和医保基金应支付部分，患者交付个人负担部分后，即完成与医院的门诊结算。门诊联网结算试运行期间，患者持现有的医保卡就医，个人账户余额仍可以继续提取现金。
　　定点医院在收取参保患者支付的自付部分费用后，与市社会保险基金管理中心办理医疗保险费用结算，收取应由医疗保险基金报销的费用。具体程序是：医院将结算费用数据向市社会保险基金管理中心实时上传，医院与市社会保险基金管理中心办理医疗保险基金应支付部分的结算。定点医院每月分两期向市社会保险基金管理中心申报结算费用，市社会保险基金管理中心按规定时间完成费用审核和资金拨付工作。

　　三、定点医疗机构承担的主要工作
　　（一）定点医疗机构分设服务窗口，合理配置结算设施。定点医院应分别开设医疗保险结算窗口和非医疗保险结算窗口。医疗保险结算窗口应根据门诊量设置，同时配备交款结算设备和辅助刷卡人员，以方便患者办理结算。门诊联网结算运行初期，医疗保险结算方式实行双轨制，既可以受理刷卡结算，也可以受理全额现金结算。
　　（二）配备医疗保险信息查询设备。为满足医疗保险患者现场查询本人医疗保险账户余额和年度内门诊医疗费累计支付额等信息，各定点医院要在门诊大厅内设立触摸屏式查询一体机，配装刷卡设备，直接联入医院网络环境，通过刷卡及个人密码输入进行身份有效性验证，按系统功能设置提供相关的查询服务。
　　（三）为社区卫生服务中心和社区卫生服务站配备硬件设备。社区卫生服务中心和社区卫生服务站联网所需的计算机硬件设备，由市劳动和社会保障局会同市卫生局研究提出解决方案。所需费用由市财政局协助解决。
　　（四）定点医疗机构按照医保政策，做好联网结算相关工作人员队伍建设，完善岗位职责和工作标准；确保医院内部局域网络建设和网络系统升级改造；做好网络系统维护工作，保证网络运行畅通、高效和快捷；以就医须知、就医流程和刷卡就医给参保人员带来的便利为宣传重点，配合市社会保险基金管理中心做好联网结算宣传工作；联网初期医院配备导诊人员辅助刷卡并设立咨询服务台，帮助参保患者刷卡就医并办理结算。

　　四、市劳动和社会保障局以及市社会保险基金管理中心的主要任务
　　（一）提供技术支持和完善软硬件、设备保障。市劳动和社会保障局、市社会保险基金管理中心负责联网技术方案的制订和系统软件设计开发工作，保证门诊联网结算系统正常运行；制订应急保障处理措施；协助市政府信息化办公室做好软、硬件故障排除工作。
　　（二）落实门诊联网结算的相关费用。为保证定点医院资金正常运转，市社会保险基金管理中心向定点医院提供门诊周转金，在医疗保险基金中列支，基金不足部分由市财政局调度资金；为保证联网结算工作顺利进行，医院端与社保端的网络运营费用以及启动门诊联网所需的宣传费用，由市财政局协助解决。
　　市社会保险基金管理中心按规定时间每月两期拨付定点医院门诊结算费用。对缓支和拒付医疗费用的，由市社会保险基金管理中心定期组织有关专家召开论证会，充分听取专家建议，提出处理意见。
　　（三）医疗政策咨询。负责定点医疗机构和参保单位的工作人员培训，明确分工职责及工作要求；做好门诊联网宣传工作，重点围绕门诊联网结算的结算程序和费用分担计算方法等加强宣传；在试运行期间，市社会保险基金管理中心派员到试点医院，协助做好参保患者持卡就医的宣传咨询服务工作。

　　五、应急预案和特殊情况处理
　　（一）社保端网络系统故障应急处置。定点医院与市社会保险基金管理中心的网络连接采用双链路方式，如主链路断掉时，随即启动备份链路，实现自动切换，保证通讯正常。定点医院与市社会保险基金管理中心的中间件系统采用冗余备份，主用系统出现故障时，随即启用备用系统。市社会保险基金管理中心数据库系统使用群集和容灾技术，本地数据库发生故障时，随即启动容灾系统。
　　（二）医院端网络系统故障应急处置。如医院端网络系统故障时，应立即通知市社会保险基金管理中心，并在规定时间内以书面形式将网络故障情况说明和预计恢复时间电传市社会保险基金管理中心备案；同时对参保人员改用个人全额垫付方式办理结算，在门诊医疗费收据上加盖“网络故障，个人全额垫付”的印章，即时向市社会保险基金管理中心报送故障期间开具的个人全额垫付医疗费收据的起止号码和就诊人次数的备案材料。
　　（三）医保卡失效及无卡参保人员门诊就医结算。医保卡失效及无卡参保人员门诊就医时，医院查验患者医保身份后接受患者就诊，同时在医疗费收据上加盖“个人全额垫付”的印章，由参保单位到所在地社会保险基金管理分中心申报结算。
　　（四）实行电子票据存档。为了加强医保票据管理，定点医院向市社会保险基金管理中心申报《定点医疗机构医疗保险基金结算单》，作为医保基金支出的记账凭证。定点医院不再向市社会保险基金管理中心报送参保患者的门诊医疗费收据。

　　六、门诊联网结算工作的组织领导
　　（一）组建门诊联网结算试点工作领导小组。为确保门诊联网结算试点工作顺利进行，组建门诊联网结算试点工作领导小组，由市劳动和社会保障局主要领导任组长，市财政局、市卫生局、市信息化办、市社会保险基金管理中心为成员单位。市劳动和社会保障局负责总体方案的制定和组织实施；市卫生局负责协调市劳动和社会保障局与定点医院的关系，组织推动医院落实方案，负责督办各医院内部网络建设和医院端网络系统的改造和升级；市信息化办负责软、硬件和信息化方案的检查审定、技术支持和故障排除；市财政局负责网络社保端和医院端配套资金、门诊医疗费周转金及宣传费用的支持。
　　（二）组建门诊联网结算试点推动工作办公室。由市劳动和社会保障局牵头，市卫生局、市财政局、市信息化办和市社会保险基金管理中心以及软件开发公司抽调专人，联合组成门诊联网结算试点推动工作办公室，办公地点设在市社会保险基金管理中心，在门诊联网结算试点启动至全市门诊联网结算工作全面铺开期间进行联合办公。其主要职责是：负责门诊联网结算试点医院启动前的验收工作，逐户对医院的网络软、硬件建设和运行状况、人员配备、医保专用服务窗口开设等情况进行检查；负责门诊联网结算试运行期间的网络巡检工作，包括软、硬件设施维护和网络维护、网络故障的排除；解决门诊联网结算试点医院在试运行阶段暴露出的问题，进一步完善门诊联网结算方案，为全市门诊联网结算工作的全面展开奠定坚实的基础。
　　有关门诊联网结算的具体管理办法由市劳动和社会保障局及市社会保险基金管理中心另行制订。