东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）

	内容分类： 财务会计法	实 效 性：现行有效
	文    号：东社保[2000]8号	发文机关：
	发文日期：2000-01-01	生效日期：2000-05-01

 　一、为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），做好我市基本医疗保险基金的支出管理，根据国家《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）以及《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　二、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
　　（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
　　（二）由物价、卫生、财政部门制定了收费标准的诊疗项目；
　　（三）由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

　　三、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

　　四、基本医疗保险医疗服务设施费用主要为住院床位费，其支付标准根据省有关文件精神确定。

　　五、符合上述二、三、四项规定的项目及费用均纳入东莞市职工基本医疗保险基本医疗范围。基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准按《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《东莞市职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》进行管理。

　　六、参保人员发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付的项目，基本医疗保险基金按规定支付；属于基本医疗保险不予支付的项目（排除法），基本医疗保险基金不予支付；属于支付部分费用的项目（排除法），其费用先由参保人员按规定比例自付后，再由统筹基金按基本医疗保险的规定支付。

　　七、未经市物价、卫生、财政部门和市社会保险管理局认可，所开展的检查、治疗项目以及自制的药品所发生的费用，不属于基本医疗保险支付的范围。

　　八、违反疾病诊断标准、治疗原则进行的检查、治疗以及超出物价部门规定所发生的费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　九、本办法将根据国家政策、基本医疗基金的使用情况及医学技术的发展对基本医疗诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准进行适时调整。

　　十、本办法由市社会保险管理局负责解释。

　　十一、本办法自2000年5月1日起执行。

附件：
1.东莞市职工基本医疗保险诊疗项目范围
2.东莞市职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准

附件1：东莞市职工基本医疗保险诊疗项目范围

　　一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
　　（一）服务项目类
　　1.挂号费、病历工本费、资料费及资料复制费；
　　2.出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需服务。医疗机构的各种特诊、上门检查治疗所增收的医疗费；
　　(二)非疾病治疗项目类
　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等所发生的检查、治疗费.如治疗雀斑、色素沉着、口吃、老人斑、白发、咖啡斑、外伤后斑痕；脱脂、除皱、穿耳、单双眼睑、鼻面、乳腺等的美容手术及变性手术；按摩美容、洁牙、牙列不整矫治、验光配镜、色斑牙治疗、装配假眼、假发等；
　　2.各种减肥、增胖、增高项目以及戒毒、戒烟等费用；
　　3.各种健康体检、预防保健性的诊疗项目、疾病普查、普治、跟踪随访等费用；
　　4.属于教学、科研、临床验证、以及各种人体信息诊断仪检查费、验伤费、各种咨询费、医疗鉴定费（如医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定费）。
　　（三）诊疗设备及医用材料项目类：
　　1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
　　3.各种自用的保健、按摩以及各种检查和治疗的器具或器械。如按摩器、各种家用检测器（仪）、各种家用治疗器（仪）、各种磁疗用品费、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、护膝带、人工肛门袋、药枕、药垫、药泵等；
　　4.医疗仪器的折旧费、开机费、仪器费等；
　　5.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料费。
　　(四)疾病治疗项目类：
　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
　　2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
　　3.具有健美、保健性质的治疗以及痣、疣的治疗。如气功疗法、音乐疗法、笑气、体疗，以及各种中医传统的非药物治疗物理疗法、保健性的营养疗法等；
　　4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
　　5.近视眼矫形术；
　　6.心理治疗；
　　7.所有血液及成份血（对抢救、手术中用血以及血色素等于或低于60G/L除外）、高价血、输血滞纳金。
　　(五)国家、省、市有关部门规定的不列入基本医疗保险支付范围的治疗项目。

　　二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
　　（一）检查项目类：
　　1.因病情需要进行的特殊设备检查项目，费用在300 元以上的，其检查费用参保人自付15%，余额按基本医疗保险的规定比例计报（如CT、ECT、彩色多普勒、MRI、SPECT等）；
　　2.诊金、诊察费按每人每天不超过3元计报，不足3元的按实际金额计报。
　　(二)治疗项目类：
　　1.使用立体定向放射装置（γ-刀、x-刀）、光子刀、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目、医疗直线加速器等大型医疗设备的治疗，该治疗项目的费用参保人自付50%，余额按基本医疗保险规定比例计报；
　　2.住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，参保人自付15%，余额按基本医疗保险规定比例计报；特定门诊高压氧费用不纳入基本医疗费用；
　　3.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植，所发生的基本医疗费用参保人自付15%，余额按基本医疗保险规定比例计报。
　　(三) 材料项目类：
　　体内置换的进口（或合资）人工器官、进口（或合资）置放材料以及进口（或合资）普通医用材料等，如：心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架、球囊、药泵、导管、一次性注射器等，其费用参保人自负50%后，余额按基本医疗保险规定比例计报。

附件2：东莞市职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准

　　一、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用。
　　（一）各种交通费、急救车费；
　　（二）生活用品类（非医疗消耗品）费用，如空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损害公物赔偿费、水费、电费、取暖费、煤气费；脸盆、口杯、食具、热水瓶、拖鞋费、卫生纸、卫生袋、尿布费、排尿排便器具费、陪床费、押瓶费等；
　　（三）服务项目类费用，如陪护费、护工费、洗理费、陪床费、门诊煎药费、膳食费、理发费、担架费、保温箱、营养费、处置费、排污费、杂费、其它费等；
　　（四）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
　　（五）门诊留观室挂床费用；住院期间请假空占床位及其所发生的费用。

　　二、基本医疗保险住院床位费支付标准。
　　住院床位费每日按35元纳入基本医疗保险范围，不足35元的按实际发生额计算。

东莞市社会保障局
2000年01月01日