无锡市劳动和社会保障局、无锡市财政局、无锡市卫生局关于调整2006年度市区定点医疗机构住院医疗费用结算办法的通知

	内容分类： 财务会计法	实 效 性：失效
	文    号：锡劳社医[2006]5号	发文机关：
	发文日期：2006-04-17	生效日期：2006-01-01

市区医疗保险经办机构，市区各医疗保险定点医疗机构：

　　为科学合理使用职工基本医疗保险基金，提高基金使用效率，缓解目前看病贵的问题，进一步和谐医、患、保三方关系，确保参保人员的基本医疗需求，根据市区医疗保险基金运行情况，现就调整2006年度市区定点医疗机构住院医疗费用结算办法通知如下：

　　一、2006年定点医疗机构住院医疗费用结算办法由原服务单元定额结算调整为总额预付制。

　　二、总额预付制结算的原则：坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员的基本医疗，减轻患者个人负担；坚持积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，因病施治，合理、有效地利用卫生资源；坚持激励医疗机构开展公平、有序竞争，提高医疗机构综合效益，促进卫生事业持续、协调、健康发展。

　　三、总额预付制结算的方式实行总额控制、按月结付、超支分担、节余留成的办法。

　　总额控制：市区各定点医疗机构按参保人员2005年11月至2006年2月在医疗保险结算系统（含老系统）上发生和现金报销的4个月的住院医疗费用（含所有个人负担部分，下同），扩大3倍后推算成全年住院医疗费用总额，并在此基础上原则上按15%的增幅，确定2006年参保人员住院医疗费用总额控制指标。其中，个人负担医疗费用按一定比例实行控制。

　　按月结付：各定点医疗机构每月发生的参保人员住院医疗费用（含外购药品和现金报销部分，）由市统筹医疗费用结算中心审核，符合支付规定的，扣除实际发生的所有个人负担部分后的统筹基金支付额，按实际（项目）结算。累计发生的参保人员住院医疗费用总额超过按月平均计算的累计总额控制指标以上的费用，暂不结付（含所有个人负担部分）。

　　超支分担：年终各定点医疗机构全年实际发生的参保人员住院医疗费用总额超过总额控制指标的，超支在4%以内部分（含4%），根据全年统筹基金结余情况，并结合年终考核按一定比例由统筹基金支付；超支在4%以上部分由医院承担。

　　节余留成：对于年度医疗费用控制较好，年终全年实际发生的参保人员住院医疗费总额未超过总额控制指标的节余部分，结合年终考核按60%的比例留给医院。

　　四、总额预付制结算办法实施后，各定点医疗机构每月结算的统筹基金支付额，仍按原规定按95%拨付，其余5%待年终考核后再按规定支付。同时将参保人员医疗费个人负担率、转外地住院人次等指标纳入医疗保险年终医疗服务质量考核范围。其中转外地住院人次实际发生数超过指标数的住院医疗费用，年终结算时还应从住院医疗费用总额控制指标中扣除。

　　五、2006年度各定点医疗机构参保人员住院医疗费用总额控制指标和医疗费个人负担率、转外地就诊人次等其他考核指标由劳动保障和卫生行政部门另行下达，列入2006年度定点医疗机构医疗服务协议内容，由市医疗保险经办机构和定点医疗机构共同执行。

　　六、实施总额预付制结算办法后，原住院医疗费用服务单元定额和超定额弹性结算的规定，除2005年度未发生住院医疗费用的和2006年度新增的定点医疗机构仍执行外，其它定点医疗机构不再执行。

　　七、各定点医疗机构在实施总额预付制结算办法后应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，不得将住院医疗费用总额控制指标分解到医务人员或参保人员个人，不得以任何理由或借口推诿病人，一经发现按医疗保险有关规定处理。

　　八、市医疗保险经办机构对实施总额预付制结算办法后的住院医疗费用，应建立相应的管理办法，定期或不定期对定点医疗机构医疗费用的结算和医保基金的运行情况进行重点监控，发现问题及时通报。

　　九、本通知从2006年1月1日起至2006年12月31日止，执行1年。
 
无锡市劳动和社会保障局
无锡市财政局
无锡市卫生局
二00六年四月十七日