沈阳市劳动和社会保障局、沈阳市财政局关于印发《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》的通知

	内容分类： 财务会计法	实 效 性：现行有效
	文    号：沈劳社发[2007]45号	发文机关：
	发文日期：2007-09-12	生效日期：2007-10-01

各区、县（市）劳动和社会保障局、财政局及各有关单位：

　　现将《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

沈阳市劳动和社会保障局
沈阳市财政局
二00七年九月十二日

　　沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法

　　为减轻城镇居民基本医疗保险参保人员门诊就医负担，规范门诊就医管理，依据《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沈劳社发〔2007〕43号）有关规定，制定本暂行办法。

　　一、门诊规定病种种类
　　列入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的门诊规定病种暂定如下：

　　（一）恶性肿瘤；

　　（二）尿毒症。

　　二、门诊规定病种的统筹基金支付范围和支付限额
　　（一）恶性肿瘤门诊放疗，统筹基金支付限额标准为5000元/年；

　　恶性肿瘤门诊化疗（仅限于膀胱灌注治疗），统筹基金支付限额标准为3000元/年。

　　（二）尿毒症门诊透析治疗，统筹基金支付限额标准为10000元/年。

　　参保人员同时患有上述两种门诊规定病种，统筹基金支付限额可以累加计算。

　　三、门诊规定病种的认定
　　参保人员患有上述所列门诊规定病种，可携带近2年内的病历及相关材料到市基本医疗保险管理中心（简称市医保中心）指定的定点医疗机构进行申报、体检、认定，符合条件的由市医保中心发给《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，每年复审一次。

　　认定程序及依据参照城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种相关规定执行。

　　四、门诊规定病种的就医管理
　　门诊规定病种实行定点管理。参保人员治疗原则和治疗方案确定后，只允许选择一所定点医疗机构或者社区卫生服务中心（站），作为本人门诊规定病种的门诊就医定点医疗机构。定点医疗机构的选择可在每年复审时更换一次。

　　参保人员应持《沈阳市城镇居民基本医疗保险就医手册》、《沈阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》和《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》在选定的定点医疗机构就医，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付。在非选定的医疗机构就医发生的门诊规定病种医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　享受门诊规定病种待遇的参保人员，门诊一次开药量为一周；病情稳定且需长期服用同一类药物的重症残疾人员、七十岁以上的老年人，门诊一次开药量可放宽为二周。

　　五、门诊规定病种的统筹基金起付标准和支付比例、个人自付比例
　　参保人员因患门诊规定病种在本人选定的定点医疗机构门诊就医时，一个自然年度内先交纳一个统筹基金起付标准，然后享受统筹基金限额支付待遇。

　　（一）在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民因患门诊规定病种在本人选定的定点医疗机构门诊就医时，各级定点医疗机构的统筹基金起付标准、统筹基金支付比例、个人自付比例分别为：

　　选定在社区卫生服务站（门诊部、卫生所）等定点医疗机构门诊就医的，不设立统筹基金起付标准，统筹基金支付比例为85%、个人自付比例为15%；

　　选定在一级定点医疗机构及社区卫生服务中心门诊就医的，统筹基金起付标准为50元/每年，统筹基金支付比例为80%、个人自付比例为20%；

　　选定在二级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金起付标准为100元/每年，统筹基金支付比例为70%、个人自付比例为30%；

　　选定在三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金起付标准为150元/每年，统筹基金支付比例为60%、个人自付比例为40%；

　　选定在特大型三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金起付标准为250元/每年，统筹基金支付比例为55%、个人自付比例为45%。

　　（二）其他城镇居民因患门诊规定病种在本人选定的定点医疗机构门诊就医时，各等级定点医疗机构的统筹基金起付标准、统筹基金支付比例、个人自付比例分别为：

　　选定在社区卫生服务站（门诊部、卫生所）等定点医疗机构门诊就医的，不设立统筹基金起付标准，统筹基金支付比例为70%、个人自付比例为30%；

　　选定在一级定点医疗机构及社区卫生服务中心门诊就医的，统筹基金起付标准为150元/每年，统筹基金支付比例为65%、个人自付比例为35%；

　　选定在二级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金起付标准为250元/每年，统筹基金支付比例为55%、个人自付比例为45%；

　　选定在三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金起付标准为400元/每年，统筹基金支付比例为45%、个人自付比例为55%；

　　选定在特大型三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金起付标准为500元/每年，统筹基金支付比例为40%、个人自付比例为60%。

　　六、参保人员年累计统筹基金超过最高支付限额以上，但门诊规定病种医疗费用未达到支付限额的，由大额补充医疗保险负责赔付，赔付比例按照大额补充医疗保险有关政策执行。

　　七、本通知自2007年10月1日起执行。